بسمه تعالى با سلام و درود به روح شهيدان و با سلام به حضور رهبر عزيز انقلاب امام خمينى محترماً به عرض مى‌رساند: اين‌جانب حساب سال كرده‌ام و مبلغ 000/30 تومان بدهكار شدم؛ در ضمن 64 سال سن دارم و مجروح جنگى و پدر يكى از شهدا مى‌باشم. درآمدم از قرار ماهى 3300 تومان مى‌باشد. يك دختر هم به شوهر داده‌ام به يك معلول جنگى كه جهازيۀ او را هم نگرفته‌ام و يك فرزند ديگر در خانه دارم كه درس مى‌خواند و جمع پولى كه نقد دارم مبلغ 000/50 تومان مى‌باشد. منزل در قم دارم و مقدارى هم آب در يكى از دهات قم دارم و فعلاً توانايى پرداخت خمس خود را ندارم؛ لطفاً نظر خودتان را در اين زمينه اعلام نماييد.