بسمه تعالى محترماً؛ معروض مى‌دارد: اين‌جانب در تاريخ 10 / 5 / 1356 با آقايى ازدواج كردم. دو روز بعد از ازدواج، در تاريخ 12 / 5 / 1356 شوهرم در اثر تصادف با اتومبيل دچار ضربه مغزى گرديد و مطابق مدارك، تا فروردين 1357 ايشان در بيمارستان و در منزل بسترى بود. چون بهبود كامل پيدا نكرد ايشان را براى معالجه به يك كشور خارجى اعزام كردم؛ ولى با كمال تأسف در آن‌جا نيز معالجه نشد و ضربۀ فوق الذكر لاعلاج تشخيص داده شد. اكنون كه متجاوز از دو سال از تصادف مى‌گذرد، ايشان به هيچ وجه قادر به كار نمى‌باشد و حالت جنون پيدا كرده و تعادل مغزى و فكرى ندارد.

غير از حرف‌هاى ركيك و كتك زدن من كارى انجام نمى‌دهد. مركز پزشكى قانونى طبق نامۀ شمارۀ نيز تأييد كرده است كه ايشان قادر به اداره امور خود نمى‌باشد. بنا به دلايل فوق الذكر و با توجه به اين مسائل كه جنون ايشان لاعلاج تشخيص داده شده است، از آن مقام مستدعى است بعد از تحقيق صحت عرايض فوق ترتيبى اتخاذ شود تا حاكم شرع حكم به جدايى ما بدهد.